Aanmelden

Per 1 september 2021 is er naast reguliere logopedie ook de mogelijkheid om uitsluitend online logopedie te volgen. Dit kan op de dinsdag en donderdag van 16:00 uur-21.30 uur. Wilt u hiervoor in aanmerking komen, geef dit dan aan bij de omschrijving van de klacht. Wanneer u uitsluitend online logopedie wilt volgen, kunt u sneller geholpen worden. Neem voor meer informatie contact op met de praktijk, telefoonnummer: 0252-220150 of mail naar: info@logopediesassenheim-lisse.nl

Stap 1 van 7
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 7
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 7
Verzekeringsgegevens

Stap 4 van 7
Klachtomschrijving

Stap 5 van 7
Overig

Stap 6 van 7
Opmerkingen

Stap 7 van 7
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar

Klachtomschrijving

Wat zijn uw klachten?

Overig

Heeft u een verwijzing?
Naam verwijzer

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord